發(fā)布日期：2023-09-12 來源：健康界 秦永方

國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）明確提出，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

1、DRG\DIP支付方式的重要意義和目的

通過DRG/DIP付費(fèi)改革，建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管用高效的支付管理和激勵(lì)約束機(jī)制，是支付方式改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。重點(diǎn)突出病組（病種）、權(quán)重（分值）和系數(shù)三個(gè)核心要素，更利于開展病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析，更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，更加體現(xiàn)公平公正，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)�；�金使用績效。

支付方式改革直接作用對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要最大程度爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解、配合和支持，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)相關(guān)配套改革，保證DRG/DIP付費(fèi)改革在醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利落地，并得到多方認(rèn)可，實(shí)現(xiàn)預(yù)期改革目標(biāo)。支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。

2、現(xiàn)有內(nèi)部績效核算方式的優(yōu)缺點(diǎn)

傳統(tǒng)按照項(xiàng)目后付費(fèi)的醫(yī)保支付模式下，醫(yī)院為了獲得較好的醫(yī)保支付，必須盡可能看更多的病人和提供更多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)院內(nèi)部績效績效激勵(lì)主要導(dǎo)向也是多做項(xiàng)目和多收入，引發(fā)了看病貴和醫(yī)保支付壓力山大。內(nèi)部績效模式主要有兩種：

第一種，成本核算（收支結(jié)余）提成績效模式。此種模式

目前許多醫(yī)院實(shí)行收支結(jié)余提成績效工資制度，起源于上次把醫(yī)院推向市場化的醫(yī)改，直接文件來源于原衛(wèi)生部衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2004]410號(hào)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》指出：以科室收支結(jié)余為基礎(chǔ)，通過服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效率等指標(biāo)，科學(xué)合理地考核科室工作績效并核算科室獎(jiǎng)金。同時(shí)規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)決取消科室承包、開單提成、醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與所在科室收入直接掛鉤的分配辦法。從加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理角度，確立了科室收支結(jié)余為基礎(chǔ)提成績效工資的模式，此模式持續(xù)到目前已經(jīng)慣性運(yùn)轉(zhuǎn)。

核算基本公式=“(收入-支出)×提成系數(shù)×考核得分=績效工資金額

主要優(yōu)點(diǎn)是與以前政府把醫(yī)院推向市場形勢相適應(yīng)，反映成本核算的結(jié)果，有利于提高員工增收積極性增加收入，有利于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，核算方法直觀簡單和操作比較容易，長時(shí)間形成了慣性運(yùn)轉(zhuǎn)。   總結(jié)收支結(jié)余提成制度的優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也要看到本身存在的不足和缺陷也逐步顯現(xiàn)。

主要不足是，由于療收費(fèi)定價(jià)不合理，不能充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價(jià)值，導(dǎo)致收支結(jié)余提取績效工資先天性不足。成本核算方法不一致，造成科室結(jié)余計(jì)算不準(zhǔn)，提取系數(shù)按照經(jīng)驗(yàn)法或管理導(dǎo)向，人為的設(shè)置提取比例，很難確保提取比例合理。以為醫(yī)院創(chuàng)造多少“結(jié)余”為衡量的尺度，不能體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值，無法體現(xiàn)提供不同醫(yī)療服務(wù)所需的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)大小，其本來應(yīng)有的價(jià)值被嚴(yán)重扭曲�？剖议g缺乏可比性,各科室的規(guī)模水平、人員多少、設(shè)備占用、房屋面積占用等，無法充分體現(xiàn)科室資源投入產(chǎn)出，績效工資單一按照收支結(jié)余，不能多維度評(píng)價(jià)，造成績效考核評(píng)價(jià)的不公允。此種模式，刺激了大處方、亂檢查、過度治療行為，推動(dòng)了看病貴，體現(xiàn)的是“以數(shù)量和經(jīng)濟(jì)為中心”體現(xiàn)公益性較差，成為導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長的一個(gè)重要因素。收支結(jié)余提成績效工資制度，鼓勵(lì)科室多收，驅(qū)動(dòng)科室追求收入增加才能多得績效。

第二種，醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值（RBRVS）績效模式

醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值（RBRVS）是舶來品，作為一種精細(xì)化的績效分配方法，通過評(píng)估成本投入、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等要素。伴隨著政策不讓與收入掛鉤，醫(yī)院為了規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，引入了RBRVS原理，對(duì)每項(xiàng)診療項(xiàng)目進(jìn)行了有效核算。

核算基本公式=（RBRVS數(shù)量×RBRVS績效點(diǎn)值-成本）×考核得分

主要優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值（RBRVS）模式彌補(bǔ)了醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不合理的缺陷，規(guī)避了與收入直接掛鉤的政策風(fēng)險(xiǎn)。

主要不足，依然是促使多做項(xiàng)目才能多得績效，算不清賬激勵(lì)效果不明顯，績效方式設(shè)計(jì)認(rèn)為調(diào)節(jié)因素大，同樣的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格相同，門診和住院及各科室點(diǎn)值不同，不能兼顧公益性科室的狀況。激勵(lì)導(dǎo)向多做項(xiàng)目多得績效。

傳統(tǒng)按照項(xiàng)目付費(fèi)模式下，不多做項(xiàng)目就沒有醫(yī)保補(bǔ)償，少做項(xiàng)目就沒有收入，醫(yī)院與醫(yī)保之間相互博弈，盡管設(shè)置的次均費(fèi)用考核等指標(biāo)，猶如“醫(yī)院點(diǎn)餐、醫(yī)保買單”，導(dǎo)致醫(yī)保處于被動(dòng)地位。DRG\DIP支付方式改革，基于預(yù)付費(fèi)，與按照項(xiàng)目后付費(fèi)不同而語，猶如“醫(yī)保買單、醫(yī)院配餐”，醫(yī)保處于主導(dǎo)地位。DRG\DIP支付方式下對(duì)醫(yī)院必將帶來“較大”的影響和沖擊。

3、DRG\DIP支付方式下醫(yī)院績效考核“誤區(qū)”

面對(duì)DRG\DIP支付方式改革，傳統(tǒng)績效核算方式面臨較大的沖擊，激勵(lì)多做項(xiàng)目和多收入將會(huì)成為醫(yī)院成本，醫(yī)院對(duì)DRG\DIP支付機(jī)理熟悉需要一段時(shí)間，如何順應(yīng)成為醫(yī)院績效改革的“難點(diǎn)和痛點(diǎn)”，醫(yī)院績效指揮棒激勵(lì)偏失，導(dǎo)致醫(yī)院績效考核“誤區(qū)”，步入“偏道”。

（1）誤區(qū)一：過分追求“醫(yī)保結(jié)余”。醫(yī)院為了順應(yīng)醫(yī)保DRG\DIP支付制度改革，績效激勵(lì)從激勵(lì)多做項(xiàng)目導(dǎo)向盡可能少做醫(yī)療項(xiàng)目，過分追求“醫(yī)保結(jié)余”，結(jié)果引發(fā)從“醫(yī)療過度”到“醫(yī)療缺失”，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量安全隱患增加和患者不滿，進(jìn)而影響醫(yī)院的競爭力。

（2）誤區(qū)二： 過分激勵(lì)住院患者數(shù)量增加。無論DRG還是DIP，沒有患者住院患者數(shù)量就沒有醫(yī)保收入的基礎(chǔ)，所以醫(yī)院績效依然過分激勵(lì)住院患者數(shù)量，對(duì)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)方面顯得比較缺乏，不能充分體現(xiàn)激勵(lì)高權(quán)重\高分值的病種、與醫(yī)院功能匹配的病種、優(yōu)勢病種和戰(zhàn)略病種等等，長此以往將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)能力提升較慢。

（3）誤區(qū)三：醫(yī)�？劭畹瘸杀九c醫(yī)師關(guān)聯(lián)度過高。DRG\DIP基于大數(shù)據(jù)分析，由于病患的差異較大，醫(yī)�？劭盍P款較多，有些屬于合理性扣款，有些扣款不一定合理，醫(yī)院把醫(yī)保扣款從科室或醫(yī)生績效中扣除，引發(fā)醫(yī)師群體對(duì)醫(yī)保及醫(yī)院的不滿情緒增加。

4、DRG\DIP支付方式下醫(yī)院績效考核如何設(shè)計(jì)？

DRG\DIP支付方式改革下，醫(yī)院內(nèi)部績效考核如何設(shè)計(jì)，才能既符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)又能“提質(zhì)增效”，積分制績效模式值得研究和探討。

DRG\DIP績效積分表達(dá)式=[出院患者人數(shù)積分×30%+醫(yī)療項(xiàng)目（RBRVS）積分+DRG\DIP權(quán)重\分值積分+DRG\DIP成本控制積分]×KPI考核得分率×DRG\DIP績效預(yù)算點(diǎn)值

說明：

（1）出院患者人數(shù)積分

出院患者人數(shù)積分=出院患者人數(shù)×CMI

之所以績效不僅與出院醫(yī)保患者人數(shù)相關(guān)，關(guān)鍵要與權(quán)重（RW）關(guān)聯(lián)，出院患者越多和權(quán)重（RW）越高CMI就會(huì)越高，這是激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)提高的基礎(chǔ)。一般掌握住院績效占比在30%左右為宜。

（2）醫(yī)療項(xiàng)目（RBRVS）積分

醫(yī)療項(xiàng)目（RBRVS）積分=∑醫(yī)療項(xiàng)目（RBRVS）點(diǎn)值×績效點(diǎn)數(shù)

醫(yī)療項(xiàng)目（RBRVS）點(diǎn)值積分，主要體現(xiàn)醫(yī)療項(xiàng)目技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，績效核算要予以考慮，但是占比不宜過高，占比過高容易引導(dǎo)多做項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)，一般占績效比例掌握在15%為宜。

（3）DRG\DIP權(quán)重\分值積分

DRG\DIP權(quán)重\分值積分=[DRG\DIP結(jié)算權(quán)重\分值-DRG\DIP藥品權(quán)重\分值-DRG\DIP耗材權(quán)重\分值]×績效點(diǎn)數(shù)

DRG\DIP權(quán)重\分值積分，主要基于績效置換，提高醫(yī)生壓縮藥品和耗材占比的積極性，提高有效權(quán)重\分值占比，績效激勵(lì)導(dǎo)向醫(yī)療權(quán)重\分值占比的激勵(lì)，提高醫(yī)療服務(wù)收人占比，一般占績效比例掌握在35%為宜。

（4）成本控制積分

DRG\DIP成本控制積分=（DRG\DIP醫(yī)保結(jié)算收入+DRG\DIP患者自付±DRG\DIP醫(yī)保結(jié)算差額-DRG\DIP成本）×績效點(diǎn)數(shù)

DRG\DIP成本控制積分，是指按照DRG\DIP支付規(guī)則，預(yù)算DRG\DIP收入、核算成本、核算結(jié)余，按照一定的比例測算績效點(diǎn)數(shù)，一般占績效比例掌握在20%為宜。

（5）KPI考核得分率

KPI考核得分率=（實(shí)際KPI指標(biāo)考核得分-目標(biāo)KPI指標(biāo)分值）/目標(biāo)KPI指標(biāo)分值×100%

KPI指標(biāo)主要包括，住院患者數(shù)量增幅、住院患者權(quán)重\分值增幅、醫(yī)保住院患者次均費(fèi)用增幅、醫(yī)保住院患者次均藥品費(fèi)用增幅、醫(yī)療服務(wù)收入占比增幅、CMI、結(jié)余率、患者滿意度等。

（6）績效預(yù)算點(diǎn)值

績效預(yù)算點(diǎn)值=DRG\DIP績效預(yù)算÷DRG\DIP績效積分

該模式主要優(yōu)點(diǎn)，，既實(shí)現(xiàn)了不與收入掛鉤，規(guī)避了政策風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)多維度，符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)；既有利于與目前醫(yī)院績效方案接軌，還可以實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保DRG\DIP付費(fèi)對(duì)接；既可以適應(yīng)績效國考，還可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)能力提升。

總之，DRG\DIP支付方式改革，必將引領(lǐng)醫(yī)院績效“變革”迭代升級(jí)，醫(yī)院績效要發(fā)揮指揮棒正向?qū)�向作用，圍繞“價(jià)值醫(yī)保”與“價(jià)值醫(yī)療”，一切以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)能力，加強(qiáng)成本控制，走內(nèi)涵高質(zhì)量發(fā)展之路，才是光明正道，謹(jǐn)防“簡單粗暴”誤入“偏道” 。